スクール事故報告書・書式
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磐梯ひじかたスキースクールの事故報告書
磐梯ひじかたスキースクールでは事故の大小に関係なく、レッスン中に発生した事故については、担当コーチがまずこの報告書に書き込みます。そして必要がある場合は、すぐに旅行社、または学校様、またはお客様にこの報告書を提出します。こういう書式のものを用意しておくと大変に便利なので、まだのスキースクールにはお勧め致します。宜しければ、どうぞ丸ごとコピーされてご利用頂いても結構です。
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事故報告書 |
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生徒氏名ほか： 様（男・女） 日 時：平成 年 月 日（ ） （午前・午後） ： 頃 場 所：猪苗代スキー場の 西ゲレンデ・チビッ子ゲレンデ・葉山迂回コース・その他＝ 下部・中部・上部 または （町営・昭和観光・ミネロ） リフトの乗り場・終点から 約 メートルほど（上部・下部）。 斜 度：緩斜面・中斜面・急な斜面 雪 質：粉雪・ふつう・湿雪・アイスバーン ／ 良好・ふつう・悪い ／ 斜面状況：踏み固めらていた・新雪・荒れた状態・コブ斜面 天 候：晴れ・曇り・雪・雨 視界：良い・100m以下の場合=約 m 技術レベル：初心者・初級者（まだコントロールが不十分・やや欠ける・緩斜面は安定） ・中級者・上級者 レッスン開始から、約 分後で、リフトでは 本利用後に発生。 （プルークファーレン・ボーゲン・シュテム・パラレル）という技術を使い、 （一人ずつ滑り・一列の集団滑走で）練習中に、 自分で失敗し・他人と衝突し・他人に衝突され）て転倒し、受傷。 パトロールには ： 時頃に連絡をし、現場到着は事故発生後、約 分。 パトロールの救護所に同行した場合は、そのスタッフ名＝ （救護所での診断・スクールでの判断）と処置＝ （右・左・両側）の（足首・ヒザ・その他の部位＝ ）を （強打・切り傷・ねんざ・腱の損傷・腱の切断・ひび・骨折）の可能性 応急手当＝副木などを当てた・止血・消毒・湿布・その他= そのまま病院に行った場合（出発時刻＝ ： 時頃、 病院名＝ 病院、同行者＝ ） その他補足事項（書ききれない場合は、裏面または別紙に） 以上取り急ぎ、簡単ですが現時点での事故報告を申し上げます。 レッスン中に事故を発生させたことは、ご本人に対しても、また学校様、旅行社様に対して たいへんに申し訳なく、心から反省しお詫びを申し上げます。 |
topSIAの事故報告書（「安全指導のガイドフック2001／2002」より）
以下は、社団法人 日本職業スキー教師協会発行の「安全指導のガイドフック2001／2002」をそのまま紹介しているものです。|
SlA公認校 事故報告書
年 月 日（ ）作成 | |||
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| フリガナ 受傷者氏名 | 男・女 . | ||
| 生年月日 | 年 月 日生まれ 満 才 | ||
| 住 所 | 〒 | ||
| 自宅電話 | |||
| 勤務・通学先 | |||
| 電話番号 | |||
| 事故発生日時 | 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分頃 | ||
| 発生時天候 | 晴・曇・雪・霧・雨・みぞれ・風雪・その他( ) 視界／良好・悪 風速／強・中・弱 | ||
| 事故発生場所 |
スキー場／ゲレンデ名 ワンメイク・ハーフパイプ・ウェーブ・その他( ) スピード／停止中・ゆっくり・普通・速い・その他( ) 雪面状況／／圧雪・不整備・コブ・深雪・その他( ) 雪 質／乾雪・湿雪・アイスバーン・ザラメ雪・その他( ) 混雑度合／激混み・混んでいる・普通・閑散としている | ||
| 損傷部位 |
頭部・顔・首・胸・背中・腹・腰・臀部・股間・肩・上腕・肘・前腕・手首・手部・手の指 大腿・膝・下腿・足首・足部・足の指・その他( ) 左・右・該当なし | ||
| 傷害種類 | 捻挫・骨折・打撲・切挫創・脱臼・その他( ) | ||
| 傷害程度 |
軽傷(医療機関の受診必要なし)・中等傷(医療機関で治療必要) 重傷(緊急に医療機関へ)・その他( ) | ||
| 事故発生状況 (講習内容含) | 状況概略図 | ||
| 受傷原因 |
単独・衝突(スキーヤーと・スノーボーダーと・その他障害物)・その他( ) 転倒・転落・ジャンプ等・その他( ) | ||
| 衝突相手 |
氏名 男・女 生年月日 年 月 日生まれ 満 才 電話 | ||
| 受傷者技能 | 初めて・初級・中級・上級・その他 | 受傷者保険 | 加入・加入していない・わからない |
| 受傷者用具 | 自己所有・レンタル・その他 ビンディングの解放／外れた・外れなかった・わからない スキー／ノーマル・カービング・ショート・その他スノーボード／フリー・アルペン・その他 | ||
| スキー学校名 | 校長名 | 印 | |
| 安全管理者名 | 報告者名 | ||
受講生の場合は入校申込書のコピーを添付し、SIA事務局と保険会社に提出してください。